施工单位

分部工程名称

监理单位

项目经理

施工执行标准名称及编号

系统名称

洁净室级别

检测日期

检测内容

检测经过及采用仪器

检 测  结 果

洁净室风量或风速的检测

静压差的检测

空气过滤器

泄露检测

室内空气洁

净度检测

室内浮游菌和沉降菌检测

室内空气温度和相对湿度检测

截面平均速度检测

室内噪声检测

检测结果

监理（建设）单位：

专业监理工程师：

（建设单位（项目）负责人）：

年　月　日

施工单位：

安装项目技术负责人：

施工员：

质检员：

年　月　日